一直以来,公共医疗健康数据作为隐私性强、敏感度高的核心数据资源,虽在药物产品研发、医疗器械改进等方面应用价值巨大,但其流通性也受到严格限制。为推进政府数据开放,推动医疗与健康大数据创新应用,促进学术科技创新发展,常州市大数据管理中心联合市卫健委、市医保局等单位举办了“常州健康医疗数据开放创新应用大赛”,经过层层比赛及评审,邦盛科技联合华信咨询设计研究院带来的“医保基金反欺诈自主监控系统”建设方案荣获二等奖。

      近年来,医保欺诈呈高发多发态势,社会危害极大,引发政府关注。作为医疗健康数据合规应用的重要途径之一,本次大赛提供了诊疗项目、服务设施、处方用药、医疗用费等信息和医保消费信息等共45亿余条医保数据,涉及近500万人。这些数据脱敏后,在钟楼区国家健康医疗大数据(常州)中心封闭环境下供参赛队伍使用。

      随着国家医疗保障体系的健全完善,医保的覆盖面(95%、13.61亿人)和基金规模(3.1万亿元)不断扩大,风险点也随之增加,诈骗医疗保障基金违法犯罪高发多发。国家开展了打击欺诈骗取医疗保障基金的专项行动,医保基金监管工作取得一定成效。

      但同时,医疗保障基金使用主体多、链条长,涉及定点医疗机构、定点药店、参保人员、医保经办人员等众多环节,现实中一些医疗机构和不法分子通过虚构病情、伪造病历、虚报耗材等方式骗取医保基金,或伪造、变造报销票据凭证骗取医保基金,甚至为骗取医保基金不择手段。

      随着欺诈手段日新月异,传统的反欺诈工具对新欺诈方式的验证往往比较困难,流程较长,甚至需要去线下验证,存在着线下监督效率低、线上识别有效性不高、监管配套不足等问题。针对这类问题,在医保体系层面,可以结合监管要求与业务特点,全面分析与汇总反欺诈需求,建立医疗保障信息系统,实施大数据实时动态智能监控。

      医保基金安全反欺诈监控体系属于新兴业务风控领域,邦盛科技以关联图谱技术为核心,对沉淀的数据进行分析和挖掘,使用图谱技术加大对团伙作案、疑似欺诈社团等的识别。基于医保相关数据,如个人信息、疾病信息、诊疗记录、费用金额等字段,均为建立关联图谱的重点字段;建立相应图结构,建立分析全图,直观分析和发现此类违规行为,以上一步为基础,可以形成此类欺诈行为的图规则,自动寻找图数据库中所有符合此事件特征的行为,找出此类欺诈事件。

      基金反欺诈体系使各地医保局具备自主防护能力,通过利用强大的技术平台与工具进行反欺诈工作,可在事前、事中阶段预防与控制,更早识别与阻断欺诈行为,使基金安全保障工作形成闭环,为医保业务保驾护航。

      医疗保障基金的使用安全,关乎国家经济安全,关系医疗保障制度健康持续发展。打击欺诈骗保责任重大,邦盛科技的实时智能技术已经在金融领域得到成熟应用,本次参赛方案更是得到实操验证,未来将依托实时智能技术纵深推进医保场景的深度挖掘和创新技术的加速落地,赋能医保行业,构筑医保基金安全防线。